تبحث عن شيء؟

EN

تبحث عن شيء؟

نموذج التيقظ الدوائي

ما هو اسم المستحضر الذي ترغب في الإبلاغ عنه؟ *

متى بدأ الشخص الذي يعاني من الآثار الجانبية في تناول الدواء؟

: تاريخ البدء

: تاريخ الإنتهاء

ما هو الأثر الجانبي الذي ترغب في الإبلاغ عنه ؟ *

ما هو جنس الشخص الذي يعاني من الأثر الجانبي؟ *

ذكر
أنثى

تفاصيل الاتصال

البريد الألكتروني

رقم الهاتف *

هل الشخص المبلغ هو المريض؟

نعم
لا